ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

Данная информация может быть подтверждена или опровергнута врачом в ходе объективного осмотра пациента, а в дальнейшем – при дополнительном обследовании (консультациях других врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных исследованиях), но первый камень в фундамент постановки диагноза будет заложен с помощью структурированной информации о жалобах.

С другой стороны, структурированное описание жалоб имеет следующие недостатки:

– значительный объем информации, который необходимо зафиксировать за короткое время, особенно в случаях, когда пациент предъявляет несколько жалоб;

– погрешности и искажение реальной картины своих ощущений и переживаний при описании пациентом своих жалоб врачу, и, как следствие – фиксирование не всегда достоверной информации в МИС.

Рисунок 3. Пользовательские показатели блока Жалобы

Определим пользовательские показатели по данному блоку[1 - Сводная таблица по всем блокам ИЭМК представлена в заключении первой главы] ИЭМК (Рисунок 3).

Степень структурированности информации – 5 (из 10).

Степень достоверности информации – 6 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 5—6 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:

1 – на повторном приеме, или при фиксировании информации об одной жалобе пациента;

2 – на первичном приеме, или при фиксировании информации о нескольких жалобах пациента.

Примечание: на заднем фоне всех рисунков «Пользовательские показатели блоков ИЭМК» приводится проекция максимально возможных показателей структурированности, достоверности и значимости клинической информации.

2. Анамнез заболевания

Эпиграф 4

– Как ты полагаешь, не лучше ли нам прижечь железом?

– Это бы раньше надо сделать, а теперь, по-настоящему, и адский камень не нужен. Если я заразился, так уж теперь поздно.

– Как… Поздно…

– Еще бы! С тех пор четыре часа прошло с лишком.

(Иван Тургенев. Отцы и дети)

Выяснив жалобы, врач переходит к сбору информации о том, когда у пациента возникли проблемы со здоровьем, как они проявлялись, обращался ли пациент к другим врачам, или в другие медицинские организации, проводились или нет какие-либо диагностические исследования, назначались ли лекарственные препараты и т.

Данная информация необходима для определения дальнейшей тактики лечебно-диагностического процесса.

Отец и сын Базаровы по-разному реагируют на рану Евгения.