Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Таким образом, используя именно подвижность листков брюшины, наличие под ними пространств, дает возможность хирургу манипулировать инструментами для выполнения операции, избегая осложнений. Вспомнив об осложнениях, следует еще раз особо обратить внимание на ход мочеточника, который располагается за брюшиной.

После того, как мочеточник отошел от боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет на протяжении нескольких сантиметров вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки на расстоянии 2-3 см от ее ребра, перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником.

Проходя в косом направлении от стенки таза к шейке матки, мочеточник залегает в толще связки Макенродта (поперечная связка шейки матки). После перекрещивания с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передней стенкой влагалища и входит в мочевой пузырь. Данные знания помогут нам в дальнейшем разобраться в выполнении операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки (рис.

Рис. 14 Топография мочеточника.

Следует отметить еще одну важную особенность: использование подвижности листков брюшины при их вскрытии – это появление новых ориентиров и опознавательных точек.

Ключевые вопросы и задания

1; 2

Глава 3. Выбор хирургического шва и материалов; отличие узловатых швов от непрерывного.

Хирургические швы описаны в многочисленных руководствах и описание техники их наложения – не наша цель.

Принципиально выделим два вида швов: отдельный и непрерывный.

Что же шьется отдельными швами: кожа, подкожная клетчатка, пересеченные связки, маточные сосуды, культя шейки матки. Мы сознательно опустили описание, как прошивать апоневроз. Здесь есть свои нюансы, которые мы сейчас рассмотрим.

При прямом разрезе апоневроз шьется отдельным швом, а вот при разрезе по Пфанненштилю возможен выбор.

При влагалищном исследовании или при пальпации послеоперационного рубца можно с уверенностью определить, каким швом ушивался апоневроз. При наличии под пальцами жесткого желоба подтверждается наложение непрерывного шва, при отсутствии такового – отдельного шва.

Это можно проиллюстрировать на рисунке (рис. 15).

Рис. 15 Различия отдельных швов и непрерывного.

а – отдельные швы; б – непрерывный шов; 1 – расположение конечных точек.